Infecciones dermatofiticas en la infancia

JC Moreno
S. Dermatología. H.U. Reina Sofía
Universidad de Córdoba (España)
Av. Menendez Pidal S/N. 14004 Córdoba

Bajo el término dermatofitosis se engloban una serie de dermatosis producidas por un grupo determinado de hongos que se conocen como dermatofitos y que se caracterizan por parasitar, y digerir, las estructuras córneas (piel, uñas y pelo). También se conocen como micosis superficiales o tiñas y comprenden seis grupos, en función del área corporal afecta (Tabla I) (1).

• Tiña de la cabeza

Afecta
a los cabellos de cuero cabelludo que se rompen a nivel del ostium folicular lo
que determina zonas de alopecia (tiñas
tonsurantes). La afectación puede realizarse implicando a todos los pelos
de una zona determinada (tiñas tonsurantes microspóricas) o a unos pelos sí y
otros no (tiñas tonsurantes tricofíticas). Estas formas clínicas afectan predominantemente
a niños, curan habitualmente en la pubertad y no dejan lesiones residuales
(Fig 1).

La tiña fávica o favus se caracteriza por
estar producida por T. schönleini, y
producir una inflamación folicular profunda (cazoleta fávica) que desemboca en
una alopecia cicatricial. En contra de lo que ocurre en las formas tonsurantes
el favus no cura con la pubertad. Es poco frecuente en países desarrollados pero
la emigración determina la aparición de casos en estas zonas.

Existen
procesos inflamatorios en forma de foliculitis supurativa, no exclusiva de
cuero cabelludo, conocidas como Querion de Celso (Fig 2), que están producidas
por hongos zoofílicos y que presentan exudación abundante a nivel folicular
especialmente cuando se presiona la placa (signo de la espumadera). Dependiendo
de la intensidad del componente inflamatorio podremos encontrar, o no, la
existencia de alopecia cicatricial (2) (Fig.
3)

• Tiña de la barba

Suelen aparecer en forma de
lesiones inflamatorias (Querion) en las zonas de la barba y/o bigote. Es
exclusiva de varones adultos ya que para su desarrollo se necesita la presencia
de pelo terminal. En la edad pediátrica podría considerarse , como una variante
de la misma, la Tiña facial que tiene características
comunes a la Tiña
corporal pero con localización específica en cara (Fig. 4)

• .Tiña del cuerpo (Herpes circinado)

Cualquier
zona corporal no incluida en esta clasificación puede incluirse en este grupo.
Su clínica es muy evocadora en forma de lesiones papulosas que tienden a crecer
de forma excéntrica determinando "círculos" en los que existe una zona central
sana o discretamente escamosa, y un borde inflamatorio, activo, papuloso o
pustuloso (Fig 5). Al igual que en cuero cabelludo pueden existir formas
inflamatorias cuando el agente etiológico corresponde a un hongo de origen
animal.

• Tiña crural
  (Eczema marginado de Hebra)

Se
caracteriza por la aparición de placas anulares, semejantes a las descritas en
la tiña corporal, pero que tienden a localizarse a nivel inguinal (Fig. 6) Es excepcional
en niños pero sí suele afectar a jóvenes que practican deporte de forma
habitual, y no es rara su asociación a tiña de los pies. Su posible transmisión
por contacto sexual es siempre necesario tenerla en cuenta (3).

• Tiña de las manos

Es
un proceso poco frecuente, y excepcional en la edad pediátrica, que casi
siempre aparece en mujeres con trastornos circulatorios, diabetes o en
profesiones que maceran sus manos bien por el uso continuado de guantes o por
precisar mantenerlas en agua. La forma clínica más frecuente es la aparición de
descamación y maceración interdigital, no obstante pueden aparecer cuadros de
descamación palmar.

Sin
duda alguna las levaduras son más frecuentes en las micosis de manos que los
dermatofitos.

• Tiña de los pies

Rara
en la etapa infantil pero frecuente en la pubertad, y en ocasiones asociada a
tiña crural. Es debida a la parasitación
por dermatofitos en el pie puediendo adoptar morfologías variables (4).

o 
Forma interdigital:
incluida dentro del cuadro genérico de "pie de atleta" se caracteriza por la
aparición de descamación y fisuración a nivel de los espacios interdigitales
(Fig. 7). El proceso puede ser poco llamativo cuando la infección es exclusiva
de dermatofitos (Tinea pedis simplex)
o ser muy inflamatoria o exudativa cuando existe infección combinada de
dermatofitos y bacterias (Tinea pedis
complex)

o Forma hiperueratósica:
también denominada tiña mocasín, se caracteriza por una afectación de la
planta, y a veces del dorso, en forma de elementos descamativos.

o Forma
dishidrótica: con lesiones vesiculosas localizadas en pies y/o espacios
interdigitales

El diagnóstico diferencial de las micosis
de los pies es muy problemático por lo que resulta fundamental la realización
del cultivo para la confirmación diagnóstica.

• Tiña de las uñas

No es un proceso habitual en
las consultas de dermatología pediátrica. El patrón diagnóstico es la presencia
de una hiperqueratosis subungueal que determina un levantamiento de la uña del
lecho (onicolisis). Generalmente la lesión comienza en el pliegue subungueal
distal (onicomicosis subungueal distal), aunque puede hacerlo en
el proximal (onicomicosis subungueal proximal) o incluso acabar afectando a
toda la uña (onicomicosis distrófica total). En contadas ocasiones se produce
una parasitación exclusivamente de la lámina ungueal que presenta una
coloración blanquecina (Onicomicosis blanca superficial).

La
patología ungueal es extremadamente compleja y aunque las infecciones micóticas
suponen una causa muy frecuente no son la única enfermedad ungueal (5). La realización de "sobrediagnósticos"
explica el fracaso terapéutico de las "falsas onicomicosis", de ahí la
necesidad de realizar diagnóstico de laboratorio antes de iniciar el
tratamiento.

DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES POR DERMATOFITOS

Se
basa en dos parámetros: la clínica y el laboratorio

• Clínica: es lo
  suficientemente evocadora como para que plantee pocas dudas al especialista, no
  obstante es aconsejable apoyarse, a pesar de la seguridad diagnóstica, en el
  estudio de laboratorio.

Es de destacar que cada vez, los
especialistas, vemos menos casos de tiña de características clínicas típicas,
la mayoría de los casos que nos consultan vienen modificados como consecuencia
de la realización de tratamientos previos con cremas corticoideas o
polivalentes. Es la llamada "tiña
incognito" (Fig 8) (2). Ante ella muchas veces es necesario suspender los
tratamientos y demorar el diagnóstico unas semanas. Y siempre recurrir al
laboratorio

• Laboratorio: Se
  basa en el examen directo mediante tratamiento con potasa de las escamas
  procedentes de la lesión (lo que ya establece un diagnóstico de seguridad) y
  cultivo en medios específicos (Sabouraud) con lo que se tiene no solo la
  confirmación de la infección sino el diagnóstico de especie (6)

TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS

Disponemos
en la actualidad de un amplio arsenal terapéutico para el tratamiento de las
micosis (7). La elección de un medicamento determinado depende de una serie de
factores como:

• Extensión: las
  lesiones localizadas pueden tratarse de forma tópica, mientras que las
  extensas son indicación de medicación sistémica. siempre debe usarse esta
  terapia en Tiña del cuero cabelludo, Tiña ungueal y Tiña inflamatoria
• Características del
  paciente y muy especialmente la
  presencia de patologías sistémicas, no solo en cuanto a ellas sino por la
  toma de medicamentos que pueden producir interacciones con algunos
  antifúngicos
• Economía: muchos de
  los productos antimicóticos presentan un elevado precio por lo que es esta
  también un factor a considerar. Máxime teniendo en cuenta que, sin duda, parte de esta medicación se prescribe
  de forma inadecuada

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS MICOSIS

El enorme avance que ha experimentado la
terapéutica antimicótica nos hace tener que dividirla en distintos apartados:

1. MEDICAMENTOS ANTIDERMATOFITOS

 Solamente útiles en las "Tiñas". Desde el
punto de vista tópico destacar el Tolnaftato y Tolciclato, pero
el más importante del grupo es la Griseofulvina, primer antimicótico,
antidermatofito útil vía oral, que supuso un avance importantísimo en el
tratamiento de las tiñas. Se utiliza a dosis de 500 a 1000 mg. en adultos y a
10- 20 mg/kg./día en niños. Es aconsejable usar la forma micronizada y
administrarlo durante las comidas, lo que favorece su absorción. Puede
emplearse en dosis única matinal. Es muy útil frente a los dermatofitos, ante
los que tiene una acción fungistática, no conociéndosele resistencias. Produce
escasos efectos secundarios: cefalea, trastornos digestivos y fotosensibilidad,
si bien se han descrito otros más graves pero nada frecuentes: depresión
medular, hepatitis, porfiria, lupus eritematoso inducida por drogas.... Puede
interaccionar con otros medicamentos que pueden disminuir su absorción
(Fenobarbital, anticoagulantes orales, sedantes) o aumentarla (Tolbutamida,
alcohol, clorpromacina). A pesar de la aparición de otros antimicóticos, es el
tratamiento de elección de la mayoría de las dermatofitosis.

2. ANTIFUNGICOS DE AMPLIO ESPECTRO

Los Imidazoles constituyen el grupo
más amplio de los antimicóticos de amplio espectro, actúan alterando la
membrana celular del hongo bloqueando la biosíntesis del ergosterol. Se
comportan como fungistáticos y actúan a través del citocromo P-450 por lo que
su administración sistémica no carece de efectos secundarios. Como medicación
tópica podemos contar con una gran variedad de derivados: miconazol, clotrimazol,
econazol, bifonazol, tioconazol, sertoconazol, etc..., todos ellos tienen un
mecanismo de acción semejante si bien las nuevas moléculas son más eficaces que
las antiguas, debido a su mayor potencia y a su comodidad de uso, una sola
aplicación al día.

La síntesis del ketoconazol supuso un
hito importante al ser el primer antimicótico de amplio espectro útil vía
tópica, al 2%, y sistémica, lo que implica su indicación en dermatofitosis,
candidosis y algunas micosis profundas. La dosis habitual es, en adultos, de
200 mg para las dermatofitosis y 400 mg en las candidosis; en niños la dosis
recomendada es de 3-6 mg/kg./día, el tiempo de administración oscila entre 5
días (candidosis), 30-40 días (dermatofitosis) y 6-12 meses (micosis sistémicas
y tiña ungueal). Sus efectos secundarios deben ser tenidos en cuenta, sobre
todo en las terapias prolongadas en las que puede observarse: hipoadrenalismo,
disminución de la lívido, impotencia y ginecomastia. La afectación hepática
ocurre en 1 de cada 10.000 pacientes y se debe más a idiosincrasia que a la
dosis empleada. Por todo ello el uso del ketoconazol vía sistémica ha caído en
desuso en favor de los triazoles grupo de antifúngicos semejantes a los
imidazoles en sus indicaciones y mecanismo de acción pero con menor toxicidad,
dada su escasa ligazón al citocromo P-450 humano. A esta familia pertenecen el fluconazol
especialmente indicado en las candidosis pero con evidente acción frente a los
dermatofitos, en los que a dosis de 150 mg/semanales (dosis única) parece ser
un tratamiento útil; y el itraconazol que a dosis de 50-100 mg/día es
una excelente alternativa terapéutica cuando no están indicados los
antimicóticos clásicos y en el tratamiento de la onicomicosis . En la edad
pediatrica se usa a dosis de 3-6 mg/Kg, si bien su uso no esá aceptado en todos
los paises..

Las alilaminas representan una nueva
clase de antifúngicos de amplio espectro que actúan, como los imidazoles, sobre
la pared del hongo, pero bloquenado el paso de escualeno a lanosterol. La enzima
que cataliza esta acción es independiente del citocromo P-450, por lo que no
presenta los efectos secundarios de los imidazólicos. Se comportan como
fungicidas, y los más importantes son la nafatfina, solo de uso tópico,
y la terbinafina que tópicamente se comporta como antimicótico de amplio
espectro, pero que vía oral tan sólo muestra actividad frente a los
dermatofitos. A dosis de 250 mg/día es útil frente a la mayoría de las
"tiñas", pero muy especialmente sobre la Tiña ungueal. En Europa la
terbinafina no está autorizada en niños. Aunque se propone la mitad de la dosis
que en adultos

Otros productos como la ciclopiroxolamina
y las dimetilmorfolinas, son también antimicóticos de amplio
espectro con buena actividad, incluso superior a los imidazoles.

A la hora de elegir terapéutica, es
importante tener en cuenta cuando debe
emplearse la vía tópica o la sistémica. En nuestra opinión debe emplearse la
segunda en:

- Tiña de la cabeza y Tiña de las uñas

- Formas diseminadas o de difícil acceso

- Formas recidivantes a tratamiento local.

Tabla I. Clasificación de las dermatofitosis (Tiñas)

• Tiña de la cabeza

• Tiña del cuerpo

• Tiña crural

• Tiña de las manos

• Tiña de los pies

• Tiña de las uñas

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Bibliografía

1. Delgado V.- Estrategia en el diagnóstico y tratamiento de las micosis
   superficiales. Aula Médica. Madrid 1994
2. Moreno
   Giménez JC.- Tiña Inflamatoria. Tinea incognito. Onicomicosis
   (Monografía). En "Monografías de Dermatología". Coordinador. F.
   Camacho. Aula Médica Madrid 1996
3. T. Moreno Giménez JC.- Tinea cruris en
   "Monografías en Dermatología. Área de micosis. Aula Médica. Madrid 1996
4. MorenoJC, Vélez A.- Tinea pedis. Piel 1998;13:347-350
5. Vélez A, Ocaña MS, Moreno JC.-Diagnóstico
   diferencial de las onicomicosis. Medicine 1999;7:6325-63306.-
   Crespo V.- Dermatomicosis. Diagnóstico de labnoratorio. IM & CSA. Madrid
   19957.-Hay RJ.-
   Antifungal therapy of yeast infections. J.Am.Acad.Dermatol. 1994;31 (Sup.):S6-S9