Fotosensibilidad en la Infancia (Parte 3)

Dr. Francisco González OteroHospital Universitario de Caracas

C. Fotosensibilidad Por Agentes Exógenos

La frecuencia de las fotodermatosis por sensibilizadores exógenos es muy rara en edad pediátrica. La radiación implicada en la reacción casi siempre en UVA

Pueden clasificarse en reacciones la fototóxicas y fotoalérgicas.

C.1. Fitofotodermatosis ,

La enfermedad mas frecuente en este grupo corresponde a las fitofotodermatosis, reacción fototóxica inducida por plantas, sobre todo por el limón, aunque también se puede observar con todas aquellas sustancias que contengan furocumarina, entre otras :, zanahoria, eneldo, perejil, higos,, trigo, amaranto, apio y perfumes. y plantas del grupo Compositae(crisantemo, caléndula, dalia y girasol-),

Clínica

Entre 24 a 36 horas después de la exposición al agente exógeno y exposición solar se presentan las manifestaciones cutáneas que van desde un simple eritema hasta la formación de ampollas, que duran varios días y después dejan una hiperpigmentación residual que se prolonga en el tiempo y en los casos extremos puede persistir por varios meses, de acuerdo a varios factores, entre otros factores al color de la piel del paciente

Las lesiones se presentan en forma lineal o moteada o en parches de acuerdo a la forma de contacto con el agente exógenos y las áreas mas frecuentes son las manos, cuello, la cara…..

Diagnóstico: Antecedentes de exposición a fotosensibilizantes y exposición solar.

Tratamiento: 1. Evitar el contacto. y la exposición solar 2. Antihistamínicos 3. Esteroides tópicos y 4. en casos muy severo un curso de esteroides sistémicos

C.2 Reacción Fototóxica por Drogas.

 La incidencia de estas reacciones por fármacos es desconocida y probablemente poco frecuentes .

Entre los mas frecuentes tenemos: antibióticos tópicos como las sulfas, clioquinol, salicilanidas ó antibióticos sistémicos (doxiciclina, tetraciclina, sulfonamidas, ácido

nalidíxico y fluoroquinolonas), antifúngicos (griseofulvina), sulfonilureas agentes hipoglucemiantes, furosemida, antiinflamatorios no esteroideos
, amiodarona, la quinina, la isoniazida y diuréticos tiazídicos.

C.3 Reacción Fotoalérgica por Drogas.
Con respecto a las reacciones fotoalérgicas, también son infrecuentes en la infancia y entre los agentes implicados tenemos el octocrileno,, la benzofenona-3 y butilmetoxidibenzoilmetano. incluidos en algunos protectores solares, aunque la frecuencia de estas reacciones es muy baja

Tratamiento: 1. Retirar el fotosensibilizante,2. Evitar la exposición a UVA.

D.Genodermatosis

D.1 Xeroderma pigmentoso:

Epidemiología: Es una enfermedad autosómica recesiva caracterizado por fotosensibilidad marcada, compromiso ocular y aumento del riesgo de enfermedades cutáneas malignas. Tiene una prevalencia estimada de 1 en 1000000 en población de US y Europa. Es más frecuente en Japón (1 en 22000) .

Patogenia: Los pacientes con Xeroderma pigmentoso tienen defectos en la escisión de reparación de nucleótidos causando una disminución de la reparación del daño del DNA inducido por radiación UV. Se divide en 7 grupos (A a G), cada grupo con un déficit genómico específico.

Clínica: Las manifestaciones cutáneas ocurren entre el 1° y ° año. El síntoma inicial es la fotosensibilidad. Aproximadamente el 50% de los pacientes afectados tienen historia de quemaduras agudas con formación de ampollas o eritema persistente posterior a mínima exposición UV. El otro 50% se broncean normalmente sin excesivo eritema. La aparición de múltiples efélides en las áreas expuestas antes de los 2 años es una manifestación temprana y raramente vista en niños normales. La exposición continua causa daño actínico como piel seca y en pergamino, piel hiperpigmentada, poiquiloderma y queratosis actínicas. Ocurre un acelerado fotoenvejecimiento. Es común la presencia de múltiples neoplasias cutáneas primarias. El compromiso oftalmológico es tan común como las manifestaciones cutáneas con un inicio de los síntomas aproximadamente a los 4 años, usualmente limitada a la porción anterior del ojo que es la que está expuesta a los rayos UV, desarrollando conjuntivitis crónica (inducida por UV) y queratitis, produciendo opacificación y vascularización, pinguéculas, pterigion. Se observa atrofia de los párpados con ectropión o entropión. Es frecuente la aparición de EBC, ECC y melanoma de las áreas del ojo expuestas a UV. 30% de los pacientes pueden tener problemas neurológicos (disminución de los reflejos profundos, pérdida progresiva de la audición, microcefalia, deterioro intelectual progresivo, espasticidad, transtornos de la deglución, ataxia, convulsiones). Los pacientes con marcada fotosensibilidad tienen mayores probabilidades de desarrollar anormalidades neurológicas. Tienen 1000 veces mas probabilidad de desarrollar cáncer no melanoma en pacientes menores de 20 años. También tienen un riesgo 10-20 veces mayor de desarrollar neoplasias internas (cerebro, pulmón, sist. Hematopoyético, riñón, tracto gastrointestinal). Los pacientes mas afectados mueren en promedio a los 20 años por complicaciones neoplásicas

Diagnóstico: Es clínico en base a los hallazgos cutáneos, oftalmológicos y neurológicos. Los test genéticos moleculares no están disponibles para todos los subtipos.

Tratamiento: Todos los pacientes requieren protección solar estricta con ropa con protección solar lentes que absorban UV con hojas laterales, protectores solares de amplio espectro, sombreros, cabello largo, suplementos de vitamina D y gotas de metilcelulosa para mantener la humedad en los ojos. Las lesiones premalignas y malignas deben tratarse. Isotretinoína para la prevención del cáncer no melanoma (empezar con dosis bajas). Deben examinarse cada 3-6 meses para buscar neoplasias cutáneas y ameritan exámenes neurológicos de rutina

D.2 Síndrome Cockayne:

Epidemiología: Es una rara enfermedad autosómica recesiva en la cual los pacientes tienen una facies característica, corta estatura, inmadurez de los órganos sexuales y degeneración multisistémica, reduciendo severamente la expectativa de vida, pero no está ligado al aumento de la incidencia de cáncer.

Patogenia: Es causada por defectos en la reparación de la transcripción del DNA. Los genes responsables son ERCC8 Cockayne tipo A (25% de los casos) y mutaciones de ERCC6 causa Cockayne tipo B (75% de los casos), ambos con idénticos fenotipos. Mutaciones en ERCC3 causa Xeroderma pigmentoso B/Síndrome de Cockayne.

El síndrome de Cockayne abarca un amplio espectro de enfermedades que se han clasificado tradicionalmente en 3 grupos: tipo I (clásica), II (de inicio temprano) y III (leve o atípica). Recientemente se ha descrito un cuarto grupo: sólo con sensibilidad UV o de comienzo adulto.

Clínica: Los pacientes usualmente son normales al nacer pero luego empiezan a presentar fallas en el crecimiento cerebral. La facies es característica con ojos hundidos, orejas prominentes y piel arrugada. Existe falla del crecimiento, degeneración neurológica, retinopatía en sal y pimienta, cataratas, pérdida de la audición neurosensorial y enanismo caquéctico. Hay foto sensibilidad pero no existen cambios pigmentarios o aumento en la incidencia de neoplasias. El curso clínico es de envejecimiento prematuro, con muerte precoz (expectativa de vida promedio es 12 años). Otras anormalidades reportadas son: dientes ausentes o hipoplásicos, trastornos en la función renal, anhidrosis, rash malar, hepatoesplenomegalia, alteraciones en la función hepática.

Diagnóstico: Es clínico. Se puede realizar también el análisis de secuencias de ambos genes.

Tratamiento: No existe tratamiento efectivo y la mayoría muere en la tercera década de la vida por enfermedad arterioesclerótica, deterioro neurológico o ambos. La fisioterapia previene las contracturas y mantiene la deambulación. La gastrostomía previene la malnutrición. La espasticidad puede ser aliviada con medicamentos.

 Deben usarse protectores solares, lentes de sol, y evitar la exposición solar excesiva. La pérdida de la audición, cataratas y trastornos dentales deben tratarse. Ameritan evaluación anual para evaluar complicaciones, hipertensión, falla hepática, renal, deterioro neurológico, visión o audición.

D.3 Tricotiodistrofia:

Epidemiología: es un término utilizado para describir un grupo de enfermedades autosómicas recesivas caracterizadas por cabello frágil deficiente de sulfuro y manifestaciones neuroectodérmicas. Hasta la fecha se han reportado aproximadamente 110 pacientes.

Patogenia: Se han descrito 4 genes: XPD, XPB, p8/TTDA (TTD fotosensible) and TTDN1 (TTD no fotosensible). Todas las mutaciones de TTD fotosensibles producen una reducción en los niveles estables del complejo TFIIH, modificación de su arquitectura, y disminución de la función en la reparación de DNA y transcripción.

Clínica: Las características clínicas en pacientes con diferentes tricotiodistrofias son remarcablemente variadas, desde sólo el compromiso del cabello hasta trastornos severos neurológicos y somáticos. El cabello es escaso, corto, seco y quebradizo Aproximadamente el 50% de los pacientes pueden tener una forma de tricotiodistrofia asociada a Xeroderma pigmentoso, conocido como síndrome PIBIDS.

Es frecuente que los pacientes con tricotiodistrofia nazcan prematuros o sean pequeños para la edad gestacional, y tengan alta frecuencia de cataratas congénitas o múltiples infecciones. Pueden tener anormalidades esqueléticas y neurológicas (microcefalia, deterioro intelectual, ataxia), anormalidades en las uñas, disminución de la fertilidad y signos de envejecimiento prematuro. Se desconoce el curso clínico de los pacientes con tricotiodistrofia.

Diagnóstico: es clínico. Se debe realizar examen del pelo. Al microscopio se observa la capa externa del pelo ondulada y un aplanamiento del cabello que se tuerce como una cinta doblada: la luz polarizada muestra la apariencia característica en cola de tigre.

 D.4 Fotodermatosis hereditaria causadas por defectos en la reparación de doble cadena de DNA:

La vía de reparación de la ruptura del DNA de doble cadena está implicada en mantener la estabilidad del genoma. El Síndrome de Rothmund-Thomson y el Síndrome de Bloom son fotodermatosis hereditarias de este tipo.

D.4.1.Síndrome de Rothmund-Thomson (poiquiloderma congénita):

Epidemiología: Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por poiquiloderma, pelo ralo, pestañas y cejas escasas, baja estatura, anormalidades esqueléticas, cataratas y aumento de riesgo de cáncer, particularmente osteosarcoma. El osteosarcoma es la neoplasia mas frecuentemente afectada, con una prevalencia de aproximadamente 30% y una edad promedio de aparición a los 11 años. También se han reportado neoplasias cutáneas (EBC, ECC y melanoma maligno) con una prevalencia estimada de 5%.

Patogenia: Hasta ahora la única mutación conocida está en el gen RECQL4, que está localizada en el cromosoma 8q24.3.22. Este gen codifica una helicasa que está involucrada en múltiples vías metabólicas de DNA. El 66% de los pacientes con Síndrome de Rothmund-Thomson tiene una mutación en este gen y tiene un riesgo asociado de osteosarcoma.

Clínica: Los pacientes usualmente presentan eritema, edema y ampollas en la cara que se desarrollan en la infancia (3-6 meses de edad) respetando el tronco y pliegues. El espectro de fotosensibilidad es hacia UVA. Gradualmente el rash evoluciona a máculas reticuladas hipo e hiperpigmentadas, telangiectasias y áreas de atrofia punctata. La erupción se extiende a la superficie extensora de extremidades, tronco, abdomen y glúteos. La poiquilodermia dura para toda la vida. Puede ocurrir hiperqueratosis en el 30% de los casos en codos, rodillas, manos y pies. También se ha reportado con queratodermia palmoplantar. En la niñez, los individuos afectados presentan pelo ralo, cejas y pestañas escasas. Pueden tener alteraciones en las uñas, gastrointestinales y cataratas. Muchos tienden a ser pequeños para la edad gestacional al nacer y tienen estatura baja durante toda la vida. La mayoría tienen anormalidades radiológicas (óseas y/o dentales).

Diagnóstico: Se establece principalmente con los hallazgos clínicos: el clásico patrón de comienzo, distribución y apariencia del rash y las manifestaciones extra cutáneas asociadas. Existen pruebas moleculares para determinar las mutaciones de RECQL4. Tratamiento: Evitar el sol, fotoprotección rigurosa, cirugía de las cataratas. Evaluación anual general, ocular, y realizar evaluación para osteosarcoma.

D.4.2.Síndrome de Bloom (eritema congénito telangiectásico):

Epidemiología: Es una enfermedad autosómica recesiva asociada con predisposición a cáncer. 80% de los niños afectados son varones. Tiene mayor prevalencia en los judíos Ashkenazi.

Patogenia: Se produce por la mutación del gen Helicasa Bloom, cuyo producto es una proteína involucrada en la detección, transmisión y reparación del DNA dañado. La pérdida de la proteína BLM ocasiona diversas alteraciones epigenéticas y genéticas que derivan en la aparición de tumores. Los individuos afectados tienen retardo de crecimiento pre y postnatal, eritema crónico inducido por rayos UV, diabetes tipo II e infecciones frecuentes. La característica más llamativa es el enanismo simétrico con escaso tejido celular subcutáneo. No tienen interés por comer. Las manifestaciones en piel típicamente aparecen durante los primeros años de vida: máculas eritematosas y telangectasias en las áreas expuestas (se desconoce el espectro de fotosensibilidad). Son frecuentes la pérdida de las pestañas inferiores y ampollas y fisuras en el labio inferior. Múltiples máculas café con leche rodeadas de hipopigmentación. Reflujo gastroesofágico, que puede ser responsable de otitis media a repetición y neumonías. La severidad de las inmunodeficiencias no se correlaciona con la frecuencia de las infecciones. Tienen una predisposición a los tipos más frecuentes de cáncer: La edad promedio de aparición es de 24 años, y mueren generalmente antes de los 30. La mayoría tienen inteligencia normal.

Diagnóstico: El diagnostico clínico debe confirmarse citogenéticamente por 2 métodos: 

 Demostración de cierta configuración simétrica de 4 brazos durante el intercambio de cromátides conocido como cuadriradial en cultivo de linfocitos sanguíneos o una gran frecuencia de intercambio de cromátides hermanas en células cultivadas de cualquier tipo. El diagnóstico también puede ser confirmado por análisis genético del gen BLM.

Tratamiento: Los cambios cutáneos tienden a mejorar con la edad. Evitar la exposición solar y protección con ropa y protectores solares ayudan a prevenir algunas de las erupciones asociadas a fotosensibilidad. Antibióticos apropiados y manejo del reflujo gastroesofágico. Deben tener evaluaciones periódicas para detectar signos tempranos de neoplasias.